1.何が起こったのか
栽培ベッドの洗浄中に、バルブ操作ミスで洗浄液が養液タンクに戻ってしまった。
翌日に対処しており、生育への影響は認められなかった。
<洗浄目的>
栽培ベッド内に細菌の死骸や、切れ根などがたまってくる。噴霧ノズルの詰まりの原因や、生育不良の原因となる。さらに、藻の発生により、栽培パネルガイド部分が汚れてくる。汚れの状況により洗浄する必要がある。
2.原因は何であったのか。
配管バルブが開いたまま、清掃した。 ヒューマンエラーが原因である。
3.対策方法と目標到達点
《目標到達点:発生ゼロ》
(1)ヒューマンエラーを防ぐため、洗浄方法を明文化と目視検査が容易に出来る様にする。
開けたバルブと閉めたバルブが遠くからでも確認出来るように、目印になる備品を取り付けて、指差喚呼を徹底する。
(2)洗浄水の回収が多量の場合は養液更新する。